Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /var/www/vhosts/ombeleidsadvies.nl/httpdocs/templates/ombeleidsadvies/functions.php on line 177

Kunnen de ouders van Coco hun zorgverzekeraar aanspreken op het verstrekken of vergoeden van het medicijn Spinraza?

Coco is een levenslustig meisje van 13 jaar met de progressieve spierziekte SMA en komt niet in aanmerking voor het medicijn Spinraza, aldus een bericht van Zorgvisie op 7 augustus jl. Uit dit bericht blijkt dat Coco moeite heeft met ademen en slikken en spreekt de moeder de verwachting uit dat haar dochter over een jaar waarschijnlijk aan de beademing ligt. De moeder wenst de kwaliteit van leven van haar dochter te verbeteren en dat is alleszins te begrijpen. De minister van VWS wil echter op dit moment het medicijn alleen toelaten voor kinderen tot 9,5 jaar. Voor oudere kinderen moet de effectiviteit eerst nog worden onderzocht. Moet Coco’s moeder hierop wachten of kan zij de zorgverzekeraar nu al aanspreken op het verstrekken of vergoeden van Spinraza?

Deze casus is een schrijnend voorbeeld van een langlopende discussie over de beschikbaarheid van medicijnen die niet, of nog niet, in het wettelijk verzekerde pakket zijn opgenomen. Een discussie die voortkomt uit het, op zichzelf redelijke, streven naar kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Het gevolg is echter uitvoerige en niet zelden gedetailleerde regelgeving op basis van de Zorgverzekeringswet over wat wel en niet onder de wettelijke dekking valt. (1) Alhoewel een arts mag voorschrijven wat hij wil (mits geïndiceerd), is de kern van het probleem dat niet elk voorgeschreven medicijn (volledig) wordt vergoed. In de praktijk kan dat betekenen dat de voorschrijfvrijheid van de arts wordt beperkt, omdat de patiënt niet in staat is de kosten te dragen van niet (volledig) in het verzekerde pakket opgenomen medicijnen. Kosten die flink kunnen oplopen. (2)

Als Coco behoefte heeft aan zorg in de zin van art. 11 lid 1 Zorgverzekeringswet is de zorgverzekeraar volgens de Hoge Raad niet verplicht tot het verstrekken of vergoeden van zorg die geen deel uitmaakt van het wettelijk verzekerd pakket. De beperking van de dekking berust immers op een uitdrukkelijk gemaakte afweging door de wetgever. (3) Maar als in Coco’s geval sprake is van zeer bijzondere omstandigheden die niet zijn meegenomen in die afweging dan is een andere uitkomst mogelijk, maar alleen bij hoge uitzondering. (4) Het gaat dan om gevallen waarin Spinraza niet voor deze groep van verzekerden in het pakket is opgenomen om redenen die niet of niet geheel overeenstemmen met wat de wetgever voor ogen had als het gaat om de samenstelling van het verzekerd pakket. (Dat is: dit pakket bevat de noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering.)

In dat geval kan Coco aanspraak maken op vergoeding of verstrekking van Spinraza als:

  • de kosten van Spinraza dusdanig hoog zijn dat haar ouders deze niet zelf kunnen opbrengen,
  • alternatieven voor Spinraza ontbreken,
  • Spinraza noodzakelijk is vanwege de medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is of leidt tot ernstig lijden, en
  • het aannemelijk is dat Spinraza, onder meer vanwege de werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het verzekerde pakket.

De Hoge Raad heeft ook aangegeven dat als deze bijzondere omstandigheden zich voordoen, de zorgverzekeraar zich richting de verzekerde moet houden aan de eisen van redelijkheid en billijkheid.(5) Het weigeren van een vergoeding die buiten de verzekeringsdekking valt, kan namelijk onaanvaardbaar zijn als zich (zeer) bijzondere omstandigheden voordoen.

Ik vermoed dat Coco aan de voorwaarden gesteld door de Hoge Raad kan voldoen. Dit lijkt mij voor Coco’s moeder voldoende aanleiding om haar zorgverzekeraar aan te spreken op het verstrekken of vergoeden van het medicijn Spinraza.

 

(1) Noot J. Legemaate bij HR 19-12-2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, nr. 2.
(2) Noot J. Legemaate bij HR 19-12-2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, nr. 3.
(3) HR 19-12-2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, r.o. 3.6.1 (Bosentan).
(4) HR 19-12-2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, r.o. 3.6.2 - 3.6.3 (Bosentan).
(5) HR 19-12-2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, r.o. 3.6.4 (Bosentan).